機(jī)關(guān)各股室，局屬事業(yè)單位：

現(xiàn)將《寶豐縣醫(yī)療保障局2023年度“雙隨機(jī)、一公開”檢查工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

寶豐縣醫(yī)療保障局

2023年5月22日

寶豐縣醫(yī)療保障局

2023年度“雙隨機(jī)、一公開”檢查工作

實(shí)施方案

為持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，按照《寶豐縣醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)寶豐縣2023年規(guī)范使用醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》（寶醫(yī)保〔2023〕9號(hào)）要求，結(jié)合年度稽核計(jì)劃、投訴舉報(bào)線索等開展稽核的需要，制定我局“雙隨機(jī)、一公開”檢查工作實(shí)施方案，具體方案如下：

一、成立稽核工作組

根據(jù)稽核工作需要，成立稽核工作組，制定具體稽核相關(guān)文書，明確稽核工作思路、稽核目標(biāo)、重點(diǎn)內(nèi)容、計(jì)劃安排等。

稽核工作組由縣醫(yī)療保障稽核中心根據(jù)工作需要抽調(diào)人員組成，抽調(diào)人員要熟悉醫(yī)療保障業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規(guī)和政策，并且堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，公正廉潔。

稽核工作組通過定點(diǎn)零售藥店基本情況與大數(shù)據(jù)分析研判被稽核對(duì)象疑似違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，通過現(xiàn)場檢查查找違規(guī)、違法等行為，督促定點(diǎn)零售藥店規(guī)范定點(diǎn)服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量。

現(xiàn)場進(jìn)駐前向被稽核對(duì)象制發(fā)《寶豐縣醫(yī)療保障稽核中心現(xiàn)場檢查通知書》，明確稽核工作的有關(guān)內(nèi)容、時(shí)間安排及被稽核對(duì)象，確定本次稽核工作聯(lián)絡(luò)人。

二、檢查內(nèi)容

（一）經(jīng)營資質(zhì)及制度建設(shè)

1.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照是否在有效期內(nèi)，是否簽訂醫(yī)保協(xié)議；

2.是否建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，是否有專人負(fù)責(zé)相關(guān)管理工作；

3.是否有明顯的“非醫(yī)保刷卡區(qū)”標(biāo)識(shí)；

4.是否配備至少一名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且簽訂一年以上勞動(dòng)合同；

5.聘用醫(yī)師坐診的定點(diǎn)零售藥店，是否取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等。

（二）財(cái)務(wù)管理

1.是否按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、費(fèi)用明細(xì)、藥品出入庫記錄等資料；

2.是否偽造虛假憑證或串通參保人員騙取醫(yī)保基金等。

（三）信息系統(tǒng)

1.是否按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡信息；

2.是否保存相應(yīng)的進(jìn)銷存信息數(shù)據(jù)等。

（四）刷卡服務(wù)

1.是否存在串換藥品、物品；

2.核實(shí)普通購藥、門特購藥、委托購藥行為真實(shí)性，是否存在空刷、盜刷、冒領(lǐng)等行為；

3.是否將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)藥品申報(bào)醫(yī)保結(jié)算；

4.是否存在留存參保人證卡；

5.是否為非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。

（五）欺詐騙保違規(guī)線索核查

根據(jù)日常欺詐騙保舉報(bào)投訴線索、智能監(jiān)控提示的疑點(diǎn)，結(jié)合上述方法分組檢查和固化證據(jù)。

三、檢查方法

（一）現(xiàn)場取證

稽核檢查應(yīng)做好違規(guī)問題證據(jù)收集和證據(jù)鏈的串聯(lián)，主要內(nèi)容包括兩個(gè)過程：一是收集證據(jù)證明違規(guī)使用醫(yī)保資金事實(shí)存在的過程；二是對(duì)已證明的違規(guī)使用醫(yī)保資金事實(shí)，適用法律、條例、規(guī)章、制度等實(shí)施處罰的過程。證據(jù)收集要求及時(shí)、全面、客觀真實(shí)，符合行政訴訟證據(jù)特征的關(guān)聯(lián)性、客觀性和合法性要求。

（二）結(jié)果反饋

稽核工作初步結(jié)束后，對(duì)查實(shí)的定量問題可按照違規(guī)數(shù)量測(cè)算違規(guī)金額，對(duì)不能確定的違規(guī)問題，待進(jìn)一步核查后確定。檢查組形成反饋報(bào)告后向被稽核對(duì)象法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人現(xiàn)場反饋，無異議后，加蓋公章確認(rèn)結(jié)果。

（三）被稽核對(duì)象申訴

被稽核對(duì)象對(duì)反饋意見存在異議，可提供相關(guān)佐證材料，雙方逐一核實(shí)，對(duì)申訴事實(shí)清楚，證據(jù)詳實(shí)，能反證未違規(guī)的情況，可以減免相應(yīng)違規(guī)金額。對(duì)不能提供證明的，不予認(rèn)可。

四、稽核結(jié)果執(zhí)行及歸檔

對(duì)于查實(shí)且定點(diǎn)零售藥店簽字認(rèn)可的問題，形成稽核檢查意見建議移送醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；涉及違法違規(guī)行為的移送醫(yī)保局基金監(jiān)管股進(jìn)行處理。要求定點(diǎn)零售藥店在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改。稽核資料應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和檔案管理規(guī)定歸檔、存儲(chǔ)。

附件：1.定點(diǎn)零售藥店稽核工作相關(guān)文書索引

2.定點(diǎn)零售藥店需現(xiàn)場提交材料清單

附件1

寶豐縣醫(yī)療保障稽核中心

現(xiàn)場檢查通知書

                 ：

根據(jù)2023年度寶豐縣醫(yī)療保障工作安排，茲指派下列人員于     年     月     日對(duì)你單位進(jìn)行檢查，檢查范圍和內(nèi)容包括                              ，請(qǐng)予積極配合，做好有關(guān)資料的準(zhǔn)備，并提供必要的工作條件。

請(qǐng)你單位及有關(guān)人員按照檢查組要求，明確迎檢工作負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人，及時(shí)提供必要的工作場所和真實(shí)、有效的文件、記錄、票據(jù)、憑證、電子數(shù)據(jù)、檔案等相關(guān)材料，如實(shí)回答檢查組的詢問，配合檢查工作。

檢查組組長及其執(zhí)法證號(hào)：                               

檢查組成員：                                           

聯(lián)系人：                         聯(lián)系電話：            

特此通知。

檢查單位（公章）：

                                         年    月    日

被檢查單位（公章）：

      年    月    日

聯(lián)系人：                            聯(lián)系電話：            

（本文書一式兩份，一份被檢查單位留存，一份隨卷歸檔）

寶豐縣稽核工作現(xiàn)場檢查詢問記錄

第＿頁   共＿頁

被詢問人信息：

姓名               身份證號(hào)碼                    

工作單位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯(lián)系電話＿＿＿＿＿

聯(lián)系地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 郵政編碼＿＿＿＿＿

詢問地點(diǎn)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

詢問時(shí)間：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分至＿＿時(shí)＿＿分

檢查人員：我們（至少2人）是                 （單位名稱）現(xiàn)場檢查工作人員，這是我們的證件，現(xiàn)依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你（單位）應(yīng)當(dāng)配合檢查，如實(shí)提供材料，不得拒絕、阻撓、隱瞞或提供虛假情況。你享有以下權(quán)利：檢查人員少于兩人或證件與身份不符的，有權(quán)拒絕詢問。請(qǐng)你配合。如果你認(rèn)為調(diào)查人與本次檢查有利害關(guān)系，可能影響公正檢查，可以申請(qǐng)回避，并說明理由。你有權(quán)對(duì)本次調(diào)查詢問提出陳述、申辯。

請(qǐng) 確 認(rèn)：                                             

詢問記錄（可附頁）：

被詢問人閱后簽名：               檢查人員簽名：

     年   月   日                   年   月   日

寶豐縣醫(yī)療保障稽核中心

現(xiàn)場檢查結(jié)果告知書

               ：

我單位于   年   月   日對(duì)你單位2023年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況實(shí)施了現(xiàn)場檢查。根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)將檢查結(jié)果告知如下（可附頁）：

一、

二、

三、

如對(duì)以上內(nèi)容有異議，應(yīng)在收到本告知書之日起5個(gè)工作日內(nèi)（即  年  月  日前）向我單位提出書面意見，未在規(guī)定期限內(nèi)提出書面意見的，視為無異議。

                            （檢查單位公章）

                             年   月   日

上述檢查結(jié)果已經(jīng)本單位確認(rèn)。

零售藥店名稱（簽章）：

零售藥店主要負(fù)責(zé)人簽名：

                                    年    月    日

（本文書一式兩份：一份被檢單位留存，一份隨卷歸檔）

附件2

定點(diǎn)零售藥店需現(xiàn)場提交材料清單