第一條 為深化“放管服”改革，優(yōu)化營商環(huán)境，加強醫(yī)療保障事中事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法檢查行為，依據(jù)上級關(guān)于推廣隨機抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管工作精神，結(jié)合工作實際，制定本細則。

第二條 本細則所稱“雙隨機、一公開”抽查，是指醫(yī)療保障部門依法依規(guī)對定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定情況實施檢查時，采取隨機抽取檢查對象、隨機匹配執(zhí)法檢查人員，并及時公開抽查情況和查處結(jié)果的監(jiān)管機制。

第三條 “雙隨機、一公開”抽查工作由局醫(yī)療保障稽核中心負(fù)責(zé)組織實施，統(tǒng)籌建立健全抽查工作制度機制和制定年度工作計劃。局機關(guān)各相關(guān)股室、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照工作要求，協(xié)同做好建立檢查對象名錄庫、計劃擬訂、具體實施、過程留痕、結(jié)果公示、檔案管理、信息公開等工作。

第四條 制定年度抽查工作計劃。根據(jù)省、市、縣工作部署和抽查事項清單，于每年初制定年度抽查工作計劃，涵蓋一般檢查事項和重點檢查事項，明確各批次抽查的對象范圍、發(fā)起方式、抽查比例和時間安排等，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)審批后及時錄入省部門協(xié)同監(jiān)管平臺（以下簡稱“監(jiān)管平臺”），通過寶豐縣人民政府網(wǎng)站、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（河南）和信用寶豐等平臺（以下簡稱“公示系統(tǒng)”）向社會公示。年度抽查工作計劃可根據(jù)工作實際動態(tài)調(diào)整。

第五條 編制公布隨機抽查事項清單。根據(jù)省、市、縣抽查事項清單，編制定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況隨機抽查一般事項清單，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)審批后錄入“監(jiān)管平臺”，通過“公示系統(tǒng)”向社會公示。隨機抽查事項清單根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章立改廢釋和工作實際情況等進行動態(tài)調(diào)整。

第六條 建立健全“兩庫”。依托“監(jiān)管平臺”建立檢查對象名錄庫和執(zhí)法人員名錄庫，對外公示、動態(tài)管理。檢查對象名錄庫應(yīng)涵蓋隨機抽查事項對應(yīng)的定點醫(yī)藥機構(gòu)。檢查人員名錄庫原則上由局屬事業(yè)單位及各股室具有行政執(zhí)法資格的工作人員構(gòu)成，按照執(zhí)法資質(zhì)、業(yè)務(wù)專長等進行分類標(biāo)注；必要時可聘請醫(yī)療、商業(yè)保險、審計等專業(yè)機構(gòu)和人員開展相關(guān)工作。

第七條 隨機抽查分為不定向抽查和定向抽查。不定向抽查是指對抽取對象不設(shè)定條件，采取隨機抽取方式，確定被檢查對象，并對其實施的監(jiān)督檢查。定向抽查是指根據(jù)上級部門檢查的要求、社會關(guān)注的熱點難點、大數(shù)據(jù)分析的風(fēng)險點等情況，隨機抽取檢查對象，對其實施的監(jiān)督檢查。

第八條 抽查應(yīng)嚴(yán)格按照確定的計劃進行，合理確定隨機抽查的比例和頻次，既保證必要的抽查覆蓋面和工作力度，又防止過度檢查。因投訴舉報、大數(shù)據(jù)監(jiān)測、上級部門交辦或其他部門移送案件線索等需要對具體檢查對象檢查時，不采取“雙隨機”方式，但檢查結(jié)果也要依法公開。

第九條 開展雙隨機抽查工作時，統(tǒng)一使用平臺隨機抽取檢查對象和匹配檢查人員，做到全程留痕、責(zé)任可追溯。

抽取檢查對象時，原則上在同一年度內(nèi)對同一機構(gòu)的抽查次數(shù)不超過2次。對被投訴舉報較多、有嚴(yán)重違法違規(guī)記錄、失信等級高等特殊監(jiān)管對象，要加大隨機抽查力度，適時提高抽查比例和頻次。被隨機選派的執(zhí)法人員與檢查對象有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)予以回避并重新指派執(zhí)法人員。

第十條 在實施檢查前，一般情況下應(yīng)提前告知檢查對象檢查時間、檢查事項及需要準(zhǔn)備的材料等；檢查中應(yīng)當(dāng)依據(jù)隨機抽查事項清單載明的抽查內(nèi)容，按照制定的檢查方式、程序和要求開展檢查，不得超越職權(quán)從事其他活動。

第十一條 實施實地檢查時，檢查人員不得少于兩人，主動

出示相關(guān)證件，可采取以下措施：

（一）依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定可以查閱、復(fù)制有關(guān)賬冊、合同和相關(guān)資料，向當(dāng)事人、知情人調(diào)查了解相關(guān)情況；

（二）可以依法采取書面檢查、實地核查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測等方式進行抽查；

（三）依法利用其他政府部門作出的檢查、核查結(jié)果，專業(yè)機構(gòu)作出的專業(yè)結(jié)論或人民法院的生效文書。

第十二條 檢查人員抽查檢查時，應(yīng)及時填寫《寶豐縣醫(yī)療保障局檢查執(zhí)法登記表》，并由檢查對象法定代表人、負(fù)責(zé)人簽字或者蓋章確認(rèn)。無法取得簽字或者蓋章的，應(yīng)當(dāng)注明原因，必要時可邀請有關(guān)人員作見證記錄。

第十三條 檢查完畢，檢查人員對發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法違規(guī)行為，采取以下方式解決：

（一）屬于當(dāng)場糾正的，依法提出整改要求，并記錄在《寶豐縣醫(yī)療保障局檢查執(zhí)法登記表》中；

（二）需要進一步核查或?qū)儆谄渌姓C關(guān)管轄的，按照有關(guān)程序查處或移送處理。

第十四條 檢查結(jié)束之日起5個工作日內(nèi)提交隨機抽查情況報告。檢查報告應(yīng)當(dāng)包括檢查時間、檢查內(nèi)容、檢查情況、處理意見和建議等內(nèi)容。檢查過程中形成的材料應(yīng)當(dāng)作為檢查報告的附件一并提交。

第十五條 按照“誰抽查、誰錄入、誰公示”的原則，在檢查工作結(jié)束之日起20個工作日內(nèi)，將抽查檢查結(jié)果錄入“監(jiān)管平臺”，通過“公示系統(tǒng)”等進行公示，接受社會監(jiān)督。

第十六條 強化抽查結(jié)果運用。對抽查發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)、違約行為，除依法依規(guī)依協(xié)議進行查處外，將納入醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系進行信用記錄及信用評價，屬于嚴(yán)重失信行為的按照有關(guān)規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。

行政處罰信息應(yīng)在7個工作日內(nèi)歸集至“監(jiān)管平臺”、信用寶豐和寶豐縣人民政府等平臺，記于被檢查對象名下，促進“雙隨機、一公開”監(jiān)管與信用監(jiān)管有效銜接。

第十七條 開展“雙隨機一公開”工作，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)制度，遵守工作紀(jì)律，切實做到依法行政、廉潔執(zhí)法。

第十八條 本《細則》由寶豐縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件：寶豐縣醫(yī)療保障局檢查執(zhí)法登記表

寶豐縣醫(yī)療保障局

2023年5月22日

寶豐縣醫(yī)療保障局檢查執(zhí)法登記表

企業(yè)（蓋章）                              雙隨機執(zhí)法人員（簽字）：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：                             

見證人簽字：                                檢查時間：    年   月   日